Logo BIP Logo ePUAP
Biuletyn Informacji Publicznej
herb jednostki
Gmina Jastarnia
System Rada

System Rada
Profile Radnych, komisje, interpelacje, kalendarz posiedzeń.

System eBoi

eBoi
Jak załatwić sprawę?

System eWrota

eWrota
BIPy jednostek organizacyjnych.

Wzór wniosku o wypłatę

Wypełniając wniosek należy wpisać:

  • organ, do którego składany jest wniosek
  • imię, nazwisko,
  • PESEL,
  • obywatelstwo
  • adres zamieszkania,
  • numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana kwota dodatku węglowego,
  • dane osobowe (także numery PESEL) wszystkich osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego

Wnioskodawca musi zaznaczyć także główne źródło ogrzewania. Wniosek wypełnia tylko jedna osoba z gospodarstwa domowego Cel wydatku nie będzie w żaden sposób weryfikowany.

UWAGA!  Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę dodatku węglowego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Dzięki tej klauzuli organy mają uprawnienie do podjęcia odpowiednich czynności w przypadku próby wyłudzenia świadczenia. Za fałszywe oświadczenie grozi mandat w wysokości nawet kilku tysięcy złotych.

Wniosek o wypłatę dodatku węglowego będzie można złożyć po wejściu w życie ustawy, do 30 listopada 2022 r. Wzór dostępny do pobrania w załączniku poniżej.

Załączniki do pobrania

Lp. Plik Data dodania Liczba pobrań
1 Wniosek_o_dodatek_węglowy.doc (DOC, 113.00Kb) 2022-08-23 14:45:43 195 razy

Metadane - wyciąg z rejestru zmian

Akcja Osoba Data
Dodanie dokumentu: Kamil Konopiński 21-07-2022 14:42:41
Osoba, która wytworzyła informację lub odpowiada za treść informacji: Kamil Konopiński 26-07-2022
Ostatnia aktualizacja: Kamil Konopiński 23-08-2022 14:45:43