Wzór wniosku o wypłatę

Wypełniając wniosek należy wpisać:

• organ, do którego składany jest wniosek
• imię, nazwisko,
• PESEL,
• obywatelstwo
• adres zamieszkania,
• numer rachunku bankowego, na który zostanie przekazana kwota dodatku węglowego,
• dane osobowe (także numery PESEL) wszystkich osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego

Wnioskodawca musi zaznaczyć także główne źródło ogrzewania. Wniosek wypełnia tylko jedna osoba z gospodarstwa domowego Cel wydatku nie będzie w żaden sposób weryfikowany.

UWAGA!  Informacje przedstawione we wniosku o wypłatę dodatku węglowego składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Dzięki tej klauzuli organy mają uprawnienie do podjęcia odpowiednich czynności w przypadku próby wyłudzenia świadczenia. Za fałszywe oświadczenie grozi mandat w wysokości nawet kilku tysięcy złotych.

Wniosek o wypłatę dodatku węglowego będzie można złożyć po wejściu w życie ustawy, do 30 listopada 2022 r. Wzór dostępny do pobrania w załączniku poniżej.

Załączniki do pobrania

Metadane - wyciąg z rejestru zmian